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【视频】柳暗花明|π支架经典应用细节-神经介入在线
栏目主编：吕明
神经介入科主任医师，教授，医学博士，首都医科大学硕士研究生导师。专门从事神经系统血管病的介入治疗早安机长先生，主攻颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等出血性脑脊髓血管病。承担天坛医院部分协作单位的会诊工作，带动和促进了国内多家省市医院神经介入技术的开展。目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，受北京市科技新星计划、北京市优秀人才项目和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助。
π支架是我们对美敦力出品的PIPELINE FLEX血流导向栓塞器械的昵称，其材料学参数如图所示：
产品型号丰富，多达93种，支架直径从2.5 mm到5.0 mm，每隔0.5 mm为一个跨度。
下面的颅内动脉瘤病例是π的经典适应症，本文将对π的应用细节步步为营、详细讲解杨小邪发威 。患者女性，58岁，因反复头晕1个月，加重1天收入院。头晕与体位改变无明显相关，每次发作持续数十分钟至数小时，不伴耳鸣、听力下降、视物旋转、走路不稳等，休息后可自行缓解。神经系统查体无明显阳性体征。头部MRI示左侧鞍旁占位；MRA提示左侧颈内动脉海绵窦段大动脉瘤。
入院后行DSA诊断为左侧颈内动脉海绵窦段多发动脉瘤（两个）。下图为左颈内动脉造影三维重建，可见海绵窦段有一个大动脉瘤，其稍远心端、虹吸弯前膝处有一个小些的动脉瘤。
瘤体测量，近心端的大瘤21.64 mm×13.09 mm，远心端的小瘤10.88 mm×11.48 mm。
拟定手术方案：π支架结合双微管技术栓塞。红线代表支架导管，用于释放π支架；绿线代表微导管，pasnew进入远端小瘤；蓝线代表另一根微导管，进入近端大瘤。
术前一周常规双抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立维75 mg qd），血栓弹力图显示血小板抑制率达标。
手术步骤
（1）右股动脉穿刺置入8F鞘，6F长鞘（90 cm）+072 Navien（105 cm）+5F MPA造影管（125 cm）在泥鳅导丝（150 cm）引导下同轴经8F鞘送入，超选入左颈内动脉。左股动脉穿刺置入6F鞘，送入6F ENVOY导引导管联众云，超选入左颈内动脉起始部。红箭指示6F ENVOY导引导管，黄箭指示6F长鞘，绿箭指示Navien中间导管。
（2）Traxcess-14微导丝携带Marksman支架导管（135 cm）经Navien送入左颈内动脉，顺利越过近心端的大瘤。微导丝在远心端小瘤的瘤腔内成袢后超选入左大脑中动脉。Marksman也在远端小瘤内成袢跟随微导丝进入大脑中动脉M2段内。将微导丝撤至Marksman成袢的近心端，缓撤Marksman，袢被拉直。这就是Marksman的成袢-拉直操作。随后用Marksman将Navien引导上行至颈内动脉破裂孔段卡诺氏液 。
Marksman成袢-拉直操作的小视频：
（3）载瘤动脉测量，三维重建图像多角度测量，支架远端预期着陆点的载瘤动脉直径3.29 mm（红箭），支架近端预期着陆点的载瘤动脉直径4.49 mm-4.71 mm（黄箭）。
鉴于三维重建图像的测量值会有误差，所以有必要在二维造影图像上利用Navien的直径作为参照马诗的意思，计算载瘤动脉的直径邓玉贞。072 Navien的外径为2.12 mm，经测量计算，支架远端预期着陆点的载瘤动脉直径（最粗的一段）为3.44 mm，支架近端预期着陆点的载瘤动脉直径为3.74 mm。这个测量值应该接近真实情况，可见三维重建图像的测量值误差还挺大。考虑到载瘤动脉在瘤颈处会有扩张，故准备选择直径4.0 mm的π孟广禄简历。支架长度如何选择呢？请往下看！
（4）Marksman（红箭）既已到位，再依次将两根Echelon-10微导管（绿箭和蓝箭）分别置于两个瘤内。
（5）现在开始选择支架长度。将Traxcess-14微导丝经Marksman支架导管送入，使微导丝头端3 cm长的显影部分（红箭）跨远近两个动脉瘤的开口，可见3 cm的长度不够长杜高吧，我们需要选择3.5 cm长度的π支架（这是π支架的最长长度了）。由于我们计划选择支架的直径（4 mm）略大于载瘤动脉的直径（3.44-3.74 mm），故支架置入载瘤动脉后会比自然长度有所延长王国塔。
（6）将4.0×35 mm的π支架经Marksman送入左中动脉M1段远心端，由于支架支撑力强艾佟作品集，在输送支架的过程中，Marksman连带支架陷入远端瘤的瘤腔再度成袢，不用管，支架头端到达中动脉M1段远心端后，整体缓撤Marksman系统，成袢即被拉直，这就是π支架的成袢-拉直操作，见小视频：
（7）π头端约3 mm释放入中动脉M1段内幽灵蛞蝓，透视下见其张开鄚州庙，整体缓撤Marksman系统，使支架头端回退至预期着陆点玉兰清苑。锚定支架头端，缓慢推送、释放支架：
（8）π完全释放黄世勇，透视下见其张开贴壁满意，红箭指示支架头端，蓝箭指示支架尾端：
（9）用预置的微导管先完成远心端瘤的栓塞：
（10）继续用预置的另一根微导管完成近心端瘤的栓塞：
（11）完成动脉瘤的填塞后，一根微导管撤走；另一根微导管撤出支架领地，退至颈内动脉岩骨段歌幂吧 ，Traxcess-14微导丝经微导管送入，呈弓背状在支架内部游走（红线），此按摩操作有利于π支架的完全贴壁。
（12）术后左颈内动脉正、侧位造影显示两个动脉瘤部分栓塞，载瘤动脉畅通：
分析术后正位蒙片，上部的两条红水平线代表支架头端的位置水平，下部的一条红线代表支架尾端的位置水平，红箭所指为左脉络膜前动脉开口，彭晓冉可见π的头端未覆盖脉络膜前动脉开口。
分析术后侧位蒙片，上部的两条红线代表π头端的位置水平庶民样本，下部的一条红线代表π尾端的位置水平，红箭指示脉络膜前动脉的开口，进一步证明π未覆盖脉络膜前动脉开口。当然，即便π覆盖了脉络膜前动脉的开口，甚至覆盖了豆纹动脉开口，也并不至于阻挡住这些穿支动脉的血流，所谓"户枢不蠹流水不腐"。但原则上非不得已，还是尽量避免覆盖穿支为宜。
大功告成！期待完美的复查结果！
第一代π支架曾于2015年起在大陆用过一年多的时间，2016年10月份断货宣震，彼时二代π支架尚未在大陆注册，形成一年多的空窗期，直至今年1月份二代π支架才正式进入大陆潘林生。空窗期间医生和患者都望眼欲穿秦安县政府网，诸多复杂颅内动脉瘤得不到根治钟浠文，如今终于守得云开见月明。赋五绝一首，乃有感而发：
如果上天能给我向π支架表白的机会，我会对她说三个字：“降价吧！”如果非要在这份感情上加一个条件，我希望是进医保！
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